经颅磁刺激的临床手册

一

TMS简介

经颅磁刺激（Transcranial Magnetic Stimulation ，TMS）技术是一种利用时变磁场作用于大脑皮层产生感应电流来改变皮层神经细胞的动作电位，从而影响脑内代谢和神经活动的磁刺激技术。

是一种无疼痛、无创伤、安全可靠的中枢神经和外周神经的刺激方法。

二

TMS原理

利用刺激发生器内高压电容经充放电产生高压电流，快速变化的电流传递到刺激线圈产生时变磁场，磁力线以非倾入的方式轻易无衰减地穿过头皮、颅骨和脑组织，并在颅内产生反向感生电流，使神经元膜电位变化，激活较大的锥体神经元，引起轴突内的微观变化，进而诱发电生理和功能变化来达到治疗的目的。

三

TMS作用机制

与突触的可塑性有关，也与神经递质、脑血流量、神经营养因子、基因表达等多种因素有关。

根据频率将其分为低频刺激与高频 刺激，其中频率小于或等于1Hz为低频，频率大于1Hz为高频。且频率大于或等于5Hz的高频刺激更容易兴奋神经组织，反之，低频主要起抑制作用。

四

 TMS模式分类

1、单脉冲刺激（ single-pulse TMS）

常刺激皮层拇指运动区，用于测定运动诱发电位（MEP）。

2、成对脉冲刺激（paired-pulse TMS）

同一个线圈在数十毫秒内先后发放两个脉冲，刺激同一脑区，或两个不同线圈刺激不同脑区。

3、重复脉冲刺激（rTMS）

按照固定频率连续发放多个脉冲的刺激模式。通常用于临床治疗和暂时性兴奋或抑制特定皮层功能区域。

4、爆发模式脉冲刺激（bursts TMS）

将一种固定频率脉冲嵌套在另一种固定频率脉冲中的刺激模式.

五

适应症        

科室

病种

神经科

癫痫病、阿尔茨海默病、帕金森病、肌张力障碍性疾病、运动神经元疾病、多发性硬化、偏头痛等

精神科

精神科

药物难治性抑郁症、焦虑症、躁狂症、强迫症、创伤后应激障碍、精神分裂症、幻听、耳鸣、睡眠障碍等

康复科

脑卒中、脊髓损伤、肌纤维痛、外周神经损伤、运动功能障碍、吞咽障碍、失语等疾病

儿科

孤独谱系障碍、脑瘫、多动症、癫痫

六

TMS禁忌症

（1）脑出血急性期、急性传染性疾病禁止使用。

（2）有癫痫病史和家族史的患者禁止使用高频高强度刺激。

（3）抑郁症中有强烈自杀倾向者，建议不要使用脉冲磁场刺激仪。

（4）严重头痛、血压过高、恶性肿瘤、开放性伤口、血管性栓塞、白细胞低下等患病人群以及孕妇、儿童应慎用。

七

TMS注意事项

 （1）体内植入金属性起搏器、刺激器、耳蜗助听器、金属假牙，以及佩戴胰岛素泵、动态心电图者，请告知医生并勿靠近机器。

（2）靠近机器时，请移开金属及磁性物品。（如钥匙、金属眼睛、耳环、项链、银行卡、磁盘、MP3、MP4、手机等）。

八

rTMS的临床操作流程

1

接通电源，检查仪器，开机，注意线圈温度，检查患者是否携带金属用品。rTMS治疗仪器属于大型用电设备，保障电压稳定、电流不会过载，避免安全隐患

2

签署知情同意书并完成安全筛查评估仍, 询问患者治疗需求，告知患者治疗时间及过程中可能发生的反应

3

首次治疗测定病人皮层静息运动阈值（RMT简称MT）, 下一章节具体介绍MT阈值的检测方法和流程。

4

根据治疗目的选定rTMS强度、频率和数目。应严格限制在在安全序列范围内。避免诱发癫痫风险

5

rTMS治疗靶点定位:先测定M1区，可以观测到外显运动反应进行确定，之后以M1区作为参照点，沿头皮各个方向进行定位.

6

治疗期间，可适当微调强度、频率，避免病人耐受，降低效果。

九

阈值检测

MT（运动阈值）：也就是能引出MEP（动作诱发电位）的较小刺激。

治疗过程根据阈值确定患者刺激强度，以防强度太高诱发癫痫。

目测法测量静息运动阈值

步骤如下

1

嘱受试者取坐位或仰卧位，手指放松，掌心朝上，刺激时线圈平面与头皮切面相贴并保持平行。

2

线圈手柄均朝向枕侧，线圈与受试者矢状线成45度角，线圈的中心圆对准受试者大脑左/右MI区。

3

将刺激强度调至70%左右进行单次刺激，同时观察对侧拇指（拇短展肌）的收缩，并找出能引起拇短展肌运动诱发的刺激位点。

4

用荧光笔在头皮上做好标记并逐步减小刺激强度，以10次刺激中有5次能引起对侧拇短展肌轻微收缩的较小刺激强度作为静息运动阈值。

5

如不能诱发出手指肌肉收缩，可将静息运动阈值设定为平均值即40-50%。

病人治疗时的刺激强度一般为80%～110%MT，也可以根据病人的耐受能力，调小RMT的百分比（习惯将RMT简称为MT）。

十

刺激部位和疗程

1.常用刺激部位：

左右额叶背外侧、M1区、broca区、颞顶叶、Cz后1cm处、视觉功能区、神经根等。具体刺激部位需要根据患者临床表现来判断。

2.TMS疗程：

每次20分钟

每周5次

4周一疗程

2周左右起效

治疗期间，可适当微调强度、频率，避免病人耐受，降低效果。无法长期坚持治疗的病人，可后期减少治疗次数，如每周一次，巩固效果。